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["资阳市医疗保险门诊特殊疾病申请认定表"]
["参保地：",{"$nulls":5},"参保档次："]
["姓名 ",null,null,"性别",null,"年龄",null,"照\n片"]
["参保单位名称\n（或家庭地址）",null,"四川省水利电力工程局"]
["医保号码",{"$nulls":3},"联系电话"]
["疾病名称",{"$nulls":3},"诊断时间"]
["本人申请","    本人申请认定门诊特殊疾病                                       ，所提供资料完全属实，如有虚假，承担由此产生的一切法律责任和后果。                                                \n\n\n\n                                                                                                                                                                                 申请人（或被委托人）签字:                             年    月    日"]
["评审小组\n意见","                                               签     章\n\n                                               年    月    日"]
["医保局\n意见","                                            签     章\n录入备案（  ）核审通过（  ）                   年    月    日"]
["注：1、附病情诊断证明书、化验检查报告单，相关病史资料，身份证复印件。"]
["    2、此表一式二份，参保人员一份，医保局一份。"]